デモ機貸出／申込フォーム

デモ機貸出申込フォーム

以下の項目をご入力のうえ送信してください。受付後、デモ機の在庫を確認し、2営業日以内にメールでご連絡します。* は必須項目です。

STEP 1　ご希望の機種とテスト内容

貸出希望製品*

空き状況により S / T をお選びいただけない場合があります。S はステンレス製、T は塗装品で、機能は同じです。

BA400シリーズ S / T BA500シリーズ S / T

貸出希望タイミング* 全品一括（すべての製品が揃ってから発送）順次貸出（最短スケジュールで各品を発送）指定なし（貴社の判断に一任）

デモ機のお申込み理由・ご要望*

使用用途、使用対象物、お困りごとなどをご記入ください。

テスト対象の溶剤・化学物質名（具体的に）*

本デモ機を有償で借りることに同意します*

STEP 2　お申込者情報

貴社名*

部署名*

担当者氏名（姓）*

担当者氏名（名）*

メールアドレス*

メールアドレス（確認用）*

電話番号（会社または携帯）*

郵便番号*

例：530-0043

都道府県*

住所（市区町村・番地・建物名）*

STEP 3　配送先（お申込者と異なる場合のみ）

お申込者の住所と同じ場合は空欄で構いません。

［配送先］会社名・団体名

［配送先］担当者氏名

［配送先］電話番号

［配送先］郵便番号

［配送先］都道府県

［配送先］住所（市区町村・番地・建物名）

備考（複数台のご希望など）

プライバシーポリシーをご確認のうえ、同意いただける場合はチェックして送信してください。

個人情報の取扱いについて同意する*

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